男性版

　　●当てはまる　”はい”　　”いいえ”　をチェックしてください。

　　最近６ケ月の間に次のようなことがありましたか？

　　　１．食事は１日３回、ほぼ規則的に取っている

　　　　　　　　　　○はい　　　　○いいえ

　　　２．糖尿病、肝臓病、または心臓病と診断され、その治療を受けたことがある

　　　　　　　　　　○はい　　　　○いいえ

　　　３．酒を飲まないと寝付けないことがある

　　　　　　　　　　○はい　　　　○いいえ

　　　４．二日酔いで仕事を休んだり、大事な約束を守らなかったりしたことが時々ある

　　　　　　　　　　○はい　　　　○いいえ

　　　５．酒を止める必要性を感じたことがある

　　　　　　　　　　○はい　　　　○いいえ

　　　６．酒を飲まなければいい人だとよく言われる

　　　　　　　　　　○はい　　　　○いいえ

　　　７．家族に隠すようにして酒を飲むことがある

　　　　　　　　　　○はい　　　　○いいえ

　　　８．酒がきれたときに、汗が出たり、手が震えたり、いらいらや不眠など苦しいことがある

　　　　　　　　○はい　　　　○いいえ

　　　９．朝酒や昼酒の経験が何度かある

　　　　　　　　　　○はい　　　　○いいえ

　　１０．飲まないほうがよい生活が送れそうだと思う　　　

 　　　　　　○はい　　　　○いいえ

　判定

　　　「はい」が４ケ以上：アルコール依存症の疑いがある

　　　「はい」が１～３ケ：要注意（質問項目１番の「はい」のみは正常）

　　　「はい」が０ケ：正常（質問項目１番の「はい」は正常）

久里浜医療ｾﾝﾀｰの”ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞﾃｽﾄ”転用